時 間：2023年4月20日，下午2點00分
主 題：海門區醫療保障局、人民檢察院、公安局“安全規范用基金 守好人民‘看病錢’”新聞發布會
地 點：會展中心101會議室
發布人：陸 楊 區醫療保障局局長
其他嘉賓：倪 平 區公安局黨委委員、副局長
季松博 區檢察院第一檢察部副主任
曹莉莉 區紀委監委派駐衛健委紀檢監察組組長
廖南生 區醫保中心主任
主持人：許曉虎 區醫保局黨組成員、副局長
邀請媒體：海門日報、海門人民廣播電臺、海門電視臺
參加對象：衛健委相關負責人，定點醫療機構分管負責人，二級以上定點醫療機構醫保辦負責人、醫務科科長，定點零售藥店代表，照護服務中心負責人，醫保社會監督員，局機關、醫保中心中層干部，基金監管科、稽核科全體工作人員
圖文實錄：
許曉虎：
同志們、各位新聞媒體的朋友們：
大家下午好! 歡迎大家參加今天的新聞發布會。本場發布會的主題是“安全規范用基金 守好人民‘看病錢’”。
醫?；鸢踩婕皬V大人民群眾切身利益。為深入貫徹習近平總書記關于加強醫?；鸨O管的重要指示批示精神，全面貫徹落實省市打擊欺詐騙保專項整治電視電話會議決策部署，持續加大打擊欺詐騙保力度，確保全區醫?；鸢踩\行，區醫療保障局、檢察院、公安局聯合舉行新聞發布會，區紀委監委派駐衛健委紀檢監察組到會指導。旨在讓定點醫藥機構、廣大參保群眾、社會媒體等了解醫?；鸨O管的重大意義，調動全社會主動參與守護醫?；鸢踩姆e極性，向社會表明我區維護醫?；鸢踩?/span>堅定決心。
參加今天新聞發布會的媒體有：海門電視臺 海門日報社 海門廣播電臺。
下面，我介紹一下出席今天活動的領導，他們是：
區醫療保障局局長陸楊；
區公安局黨委委員、副局長倪平；
區檢察院第一檢察部副主任季松博；
區紀委監委派駐衛健委紀檢監察組組長曹莉莉；
區醫保中心主任廖南生；
我是今天的主持人。
出席今天會議的還有，衛健委相關負責人，定點醫療機構分管負責人，二級以上醫療機構醫保辦負責人、醫務科科長，定點零售藥店代表，照護中心負責人，醫保社會監督員代表，醫保局中層干部，基金監管科、醫保中心稽核科全體工作人員。
歡迎大家的到來！
此次發布會共有五項議程：一是請區醫保局陸楊局長介紹我區2022年打擊欺詐騙保維護基金安全工作有關情況，并部署2023年海門區醫?；鸨O管工作；二是請醫保中心主任廖南生宣讀《共同維護醫?；鸢踩h書》；三是回答媒體記者提問；四是由我通報2022年度基金監管查處違法違規典型案例；五是舉行聘任海門區醫療保障社會監督員儀式。下面我們依次進行。
下面，首先請陸楊局長通報我區2022年打擊欺詐騙保維護基金安全工作有關情況，并部署2023年海門區醫?；鸨O管工作。
陸楊：
各位領導、媒體朋友、同志們：
首先感謝各位對全區醫療保障工作的關心和支持！根據會議安排，我向大家通報一下全區2022年醫?；鸨O管工作情況和2023年工作計劃。
一、2022年度基金監管工作成效
2022年，在區委區政府的堅強領導下，按照市局基金監管工作總體部署，我局抓牢“基金監管強質效”這一主線，不斷完善制度，認真組織謀劃，凝聚各方力量，全面加大醫?；鸨O管力度，進一步規范醫?；鹗褂眯袨?，切實維護醫?；鸢踩?。
1.加強組織領導，完善推進機制。一是成立以局黨政主要領導為組長的基金監管工作領導小組，強化對基金監管工作的領導。二是會同公安局、衛健委聯合出臺《關于印發2022年打擊詐騙醫?；饘ｍ椪涡袆庸ぷ鞣桨傅耐ㄖ?，明確工作職責，厘清工作任務和要求，確保打擊欺詐騙保各個環節落到實處。三是建立推進情況周上報、月匯報制度，局長辦公會每月聽取基金監管工作匯報，及時協調推進中的難點問題。四是落實基金監管領導小組不定期討論制度，召開專題會議12次，對查出的問題第一時間進行核實處理，確?；鸨O管工作扎實有效。五是建立通報制度，先后印發3期基金監管工作簡報，發布專項整治工作通報，區委區政府主要領導3次批示肯定我局基金監管工作。
2.加大宣傳力度，暢通監督渠道。一是持續加大《醫療保障基金使用監督管理條例》宣貫力度，開展基金監管宣傳月活動，聯合公安局、衛健委開展“織密基金監管網，共筑醫保防護線”暨推進打擊欺詐騙保專項整治行動新聞發布會。二是聯合區級機關工委、教體局、國資辦等六部門，面向全區公職人員共同開展“規范使用醫?；饦錁藯U”行動。三是加強與融媒體中心的合作，在電視臺、廣播電臺、無線海門、微信公眾號等平臺常態化播報基金監管語音、動漫視頻和宣傳片。四是制作醫?；鸨O管海報、宣傳冊1萬余份，在兩定機構、重要公共場所進行張貼宣傳，切實提高廣大群眾對專項整治行動的知曉率。五是在“海門醫療保障”微信公眾號公布舉報電話，曝光典型案例248例。
3.加大打擊力度，提升監管實效。一是日常檢查全覆蓋，運用多種手段提高查處實效，截至年底，現場檢查定點單位377家，覆蓋率為100%，問題查處率為100%，通過智能監控查處兩定機構263家。二是開展專項整治，開展了冒用死亡人員信息刷卡大排查，從初始數據的2484人次，延伸調查到19091人次，經數據比對，排查出違規數據7325條，涉及死亡人員3010人，涉及定點醫藥機構189家，涉及違規費用共計11萬余元，查處定點單位153家，醫保醫師扣分355人，暫停醫師服務18人，解除醫保服務1人，對村醫行政處罰8件，失信認定8件，移送紀檢監察部門3件。三是組織開展自查自糾，印發《關于開展全區定點醫療機構自查自糾工作的通知》指導定點醫藥機構規范診療行為，提高自我糾錯的能力，全區25家定點醫療機構退回違規費用共計135.09萬元，其中7家二級以上定點醫療機構退回108.69萬元。四是推進負面清單制度，形成涵蓋所有定點醫藥機構、定點照護機構、參保單位、參保人員、醫保經辦機構，涉及醫療救助、照護保險等7個方面的負面清單，在全市范圍內率先實現定點機構全覆蓋，醫?；鹗褂眯袨檫M一步規范。
4.加強部門聯動，強化執法效能。一是加強信息共享，與衛健委合作，建立死亡人員信息周通報制度，及時刪除死亡人員信息，嚴控“刷死人卡”現象發生；與法院合作，每月比對服刑人員信息，杜絕服實刑人員參?，F象。二是與衛健委合作，指導基層醫療機構、村衛生室完成醫?；鹬悄鼙O管系統信息上傳。三是開展聯合執法，與市監局開展聯合行政監督檢查18件，完成率100%。四是加強協行、行刑、行紀銜接，邀請公安局、檢察院、司法局召開加強醫?；鸨O管工作部門聯席會，會商案件12件，確保行政執法程序合法規范。
全年共受理違規線索31件，約談定點醫藥機構170家，暫停醫療機構醫保服務資質42家，解除醫保協議6家，信用扣分103家，行政處罰10件，失信認定9件，責令改正9件，移送公安機關涉嫌欺詐騙保案件4件，移送紀委案件線索6件，累計追回醫?；?、違約金、處行政罰款共計953.56萬元，累計發放舉報獎勵8701元，2022年度基金監管工作在全市范圍內名列前茅。
二、2023年基金監管工作打算
2023年，區醫保局將堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入學習宣傳貫徹黨的二十大精神，在區委、區政府的堅強領導和市局的精心指導下，持續保持打擊欺詐騙保高壓態勢，積極順應醫?；鸨O管新形勢，主動作為，敢于斗爭，確?；鸨O管工作取得新的成效。
一是進一步加強對基金監管工作的領導。推動在區級層面，建立健全基金監管工作領導和協作機制，為強有力推進基金監管工作取得更大成效打好基礎。
二是緊扣安全規范主題，推動“無騙保城市”建設。在全區開展推進醫?；鸸仓喂补?，打造“無騙保城市”，計劃通過5年左右時間的專項治理、長效治理，形成共治共管、全鏈監管新格局，逐步實現醫?；鸬氖褂脧摹安桓因_”“不能騙”到“不想騙”，把海門逐步建設成為醫?；稹盁o騙保城市”。
三是健全監管機制，做實常態監管。按照省市局統一部署，圍繞醫?；鸨O管安全規范年行動，強化日常監管，實現定點醫藥機構、醫保經辦（稽核）機構日?；?、經辦機構內控檢查等三個全覆蓋。按時完成上線應用全省統一的智能監管系統，實現經辦機構日常審核全覆蓋。
四是聚焦重點領域，深化專項整治。開展重點領域治理，開展專項檢查，聚焦檢查檢驗、精神疾病、康復理療等重點領域。今年重點做好門診統籌基金使用監督管理、DRG支付模式下基金監管、養老機構醫保領域專項治理、村衛生室進一步規范管理等工作。
五是加強部門協作，提高工作合力。深化宣傳合作，加強與融媒體、海門日報等媒體平臺的協作，為宣傳月活動造勢。深化協行聯合，對涉及行政處罰的事項，做好協議處理和行政處罰的銜接。加強聯合執法，開展“雙隨機、一公開”監管，會同市監、衛健等部門開展聯合執法，提高打擊力度。推進行刑銜接，進一步加強與公安機關的溝通協作，做好案件移送的銜接，提高移送案件的立案處理率。加大案件曝光力度，強化對違法違規行為的震懾。
六是運用智能監管，提升監管效能。推廣使用省醫保智能監管系統，完成全區兩定機構全部上線應用省智能監管系統，實時上傳各類數據。完善全區智能監控網絡，構建多場景騙保數據模型，探索建立非現場監管與現場監管有機結合的監管新模式。規范智能監控疑點審核流程，合理劃分權限，及時審核、復核疑點數據，疑點數據智能審核終審率達100%。
七是強化社會監督，促進行業自律。組織開展基金監管集中宣傳月活動，分期分批開展醫保法規政策培訓，組織知識競賽、依法行政公開等活動。加強社會監督，選聘全區第三批醫保社會監督員，定期公開曝光典型案例，用好正反兩方面典型，強化警示震懾。暢通投訴舉報渠道，落實舉報獎勵措施。修訂完善醫藥機構服務行為負面清單，組織兩定機構開展自查自糾，促進行業自律。
八是健全考評機制，壓實監管責任。建立健全考核評價體系，落實定點醫藥機構自我管理主體責任，強化考核和結果運用。壓實基金監管責任，落實醫保行政監管、經辦日常審核檢查責任，建立抽查復查、倒查追責工作制度。完善基金監管指標體系，定期進行情況通報。
九是優化資源整合，加強隊伍建設。整合行政監管、經辦稽核、商保機構等力量，開展常態化培訓，實現醫保行政、經辦機構、定點醫藥機構培訓全覆蓋；強化廉潔自律教育，嚴明紀律規矩和職業操守，打造一支作風過硬的、高素質的醫?；鸨O管隊伍。
十是強化指導培訓，優化營商環境。深入開展“六走進”活動，以座談會、培訓會的形式，宣傳政策，聽取意見建議。加大對基層定點醫院、定點藥店基金監管工作等方面業務培訓，幫助兩定機構提高規范運行的水平。
醫療保障基金關乎人民群眾健康福祉，關乎人民群眾切身利益，是重大的民生工程、民心工程，維護醫?；鸢踩且豁楅L期的系統工程。讓我們以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨的二十大精神，全面貫徹落實黨中央國務院和省、市、區委區政府關于醫保工作的決策部署，堅決扛起維護醫?；鸢踩恼呜熑?，堅決守好人民群眾的“看病錢”“救命錢”，為推動海門高質量發展貢獻醫保力量！
許曉虎：
下面進行第二項議程：請醫保中心主任廖南生宣讀《共同維護醫?；鸢踩h書》
廖南生：
倡議書
全區定點醫藥機構，定點照護服務機構，醫保經辦機構，全體參保人員：
醫療保障事關人民群眾的健康福祉。為深入貫徹黨的二十大精神，切實維護醫?；鸢踩\行，保障醫療保障制度安全健康、可持續發展，海門區醫保局將在全區開展以“安全規范用基金，守好人民‘看病錢’”為主題的醫?；鸨O管集中宣傳月活動。為此，特發出如下倡議：
一、爭做醫保政策法規的宣傳員。全區醫保經辦機構、各定點醫藥機構、定點照護服務機構以及廣大參保人員要自覺加強《社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《江蘇省醫療保障條例》等法律法規和醫保政策的學習，利用電子顯示屏、宣傳欄、宣傳單、微信、抖音等多形式進行廣泛宣傳，共同提升全社會規范使用醫?；鸬囊庾R和水平。
二、爭做維護醫?；鸢踩氖亻T員。全區醫保經辦機構要加強對各醫保定點機構履行服務協議情況的監督。各醫保定點機構應當嚴格履行服務協議，按規定提供醫藥服務，提高服務質量，合理使用醫?；?，堅決杜絕欺詐騙保行為發生。廣大醫務人員要認真學習掌握醫保政策法規，堅持因病施治、科學診療、規范服務，做到合理收治、合理檢查、合理用藥、合理收費，堅決守好醫?；鸢踩谝坏狸P口。廣大參保人員要規范享受醫保待遇，就醫購藥時，主動出示本人醫?？ɑ螂娮俞t保憑證，按規定落實代配藥制度，不得出借、轉借醫?？ńo他人使用，不得存放在定點醫藥機構或相關組織，不得重復享受醫保待遇。
三、爭做維護醫?；鸢踩谋O督員。全區醫保經辦機構、定點醫藥機構、定點照護服務機構的工作人員和廣大參保人員如發現身邊違法違規行為，請及時向區醫療保障部門進行舉報。舉報電話：82398003，舉報信箱：海門區北京中路600號區醫療保障局基金監管科。舉報線索經調查屬實的，將按照《違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法》予以一定獎勵。
四、爭做維護醫?；鸢踩氖痉秵T。全區公職人員要帶頭遵守法律法規，積極發揮示范帶頭作用，樹立維護醫?；鸢踩谋砺?。要注重家庭家風建設，教育家人及周圍人員合法合規享受醫療保障待遇。公職人員參與欺詐騙保的，醫保部門將按照法律法規相關規定，嚴肅處理，并將線索移交紀委監委。
基金安全，人人有責。安全規范用基金，守好人民“看病錢”，是每一個公民的應盡義務，也是全社會的共同責任。我們倡議，全社會積極行動起來，關注醫保、支持醫保、監督醫保，攜手并肩，敢于斗爭，共同維護醫?；鸢踩?！
許曉虎：
下面進行第三項議程：請現場的記者朋友提問。
記者：
請問本地常見的醫保詐騙犯罪案件的類型是什么？在懲治醫保詐騙犯罪方面，檢察機關有哪些舉措？
季松博：
感謝您對檢察工作的關心關注。醫療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，基金的使用安全涉及廣大群眾的切身利益，關系醫療保障制度的健康持續發展。區檢察院密切與醫保部門、公安機關的協作配合，加大對騙取醫?；鸢讣膽椭瘟Χ?，通過案件的辦理，我們發現目前醫保詐騙案件的主要類型有以下幾種：
一是醫療機構通過編造診療項目、住院掛床、小病大治等方式騙取醫保統籌基金支付。
二是當事人隱瞞受傷事由，將應當由第三方賠付的醫療費用支出通過醫?；饒笾?。例如，隱瞞工傷、故意傷害或者交通事故等造成傷情的事由，在得到賠償的情況下仍然通過醫保統籌基金報支相關的醫療費用。
三是個人與醫療機構、醫保定點服務機構勾結，使用他人醫?？ɑ蛘咛摌嬦t療支出，進行醫?；鸬膱笾?，甚至進行藥品的違法倒賣活動。
這里要提醒廣大群眾的是，虛構事實、隱瞞真相非法報支醫療費用，造成醫療保障統籌基金損失，詐騙數額達到6000元的，有可能構成詐騙罪。
針對司法實踐中醫保詐騙頻發的情況，區檢察機關主要采取以下措施，加大對醫保詐騙的打擊力度。一是強化部門協同，形成打擊合力。按照市檢察院與市醫保局會簽的工作文件，加強兩法銜接工作，建立和完善信息共享、線索移送、會商聯絡、同堂培訓和聯合宣傳等工作機制；與區醫保局、區公安局聯合開展打擊門診特殊病騙取醫?；饘ｍ椪?，有效保障醫?；鸢踩€定運行。依托與公安機關的偵查監督與協作配合機制，加大醫保詐騙案件提前介入、引導偵查力度，消除分歧，統一執法司法標準。二是貫徹寬嚴相濟刑事司法政策，體現分類分層處理。落實寬嚴相濟刑事政策，對醫保詐騙案件中的主犯和情節惡劣的被告人，依法嚴厲打擊；對犯罪情節輕微，認罪認罰、退贓到位的犯罪嫌疑人，結合涉案事實，依法從寬處理，符合不起訴條件的，依法適用不起訴。三是治罪與治理并重，加大訴源治理力度。加強對醫保詐騙案件的分析研判，形成調研報告供黨委政府決策參考。加大普法宣傳力度，結合“普法月月行”，開展法治宣講進社區、進企業、進校園，強化以案釋法，對醫療機構關鍵崗位人員、社區群眾等群體開展醫保知識、法律政策的宣傳宣講，警示和預防醫保詐騙犯罪的發生，促進形成全社會防騙反騙的良好環境。
我的回答就到這里，謝謝。
記者：
實現門診共濟制度后，定點醫藥機構和參保人員要注意什么？
廖南生：
謝謝您的提問。門診共濟制度是職工醫保門診的一項重大制度改革，門診待遇享受由原來以個人賬戶為主的模式轉變為以門診統籌基金為主的模式。由于既往醫保個人賬戶帶有個人所有屬性，不規范使用多是違規行為，而統籌基金是“老百姓”大家的錢，不規范使用后果非常嚴重，涉及違法甚至刑事犯罪。在這里特別提醒大家注意幾點：
1. 個人賬戶家庭成員之間共濟不代表可以用自己醫保憑證給家庭成員直接就診購藥。而是必須先通過江蘇醫保云將家庭成員綁定，然后家庭成員直接持本人醫保憑證就診購藥，在付費時本人自付的費用將可以直接由綁定的共濟賬戶代付。
2. 用自己醫保憑證給家庭成員直接就診購藥，構成冒名就診行為，動用統籌基金會被受到2至5倍的行政罰款，累計金額超過6千元的可能會被以詐騙罪追究刑事責任。定點醫藥機構協助、誘導冒名就診的，也會被受到2至5倍的行政罰款，累計金額超過6千元的會被以詐騙罪追究刑事責任。
3. 享受門診統籌待遇必須醫保醫師處方。參保人員必須到定點醫療機構就診，醫保醫師根據病情需要開具處方，參保人員憑處方刷醫保憑證結算才可以享受門診統籌待遇。定點零售藥店如果直接找醫保醫師開具處方涉嫌偽造、變造處方，屬于典型的欺詐騙保行為，定點醫療機構的醫保醫師未見到參保人員本人，不了解病情根據要求開具處方，可能會涉嫌協助欺詐騙保。這些行為會被受到2至5倍的行政罰款，累計金額超過6千元的可能會被以詐騙罪追究刑事責任，醫保醫師還可能會被受到吊銷執業資格的處罰。
4. 定點醫藥機構醫保記賬必須與處方、參保人員實際購買藥品一致。參保人員發現自己購買藥品與醫保記賬清單不一致的情況，可以直接向醫保部門舉報，經查證屬實的，可以獲得最低200元，最高不超過20萬元的獎勵。
醫?；鹗俏覀兇蠹业摹氨ＣX”“救命錢”，安全規范用好醫?；?，守護好我們的“看病錢”，是我們大家共同的責任。
我的回答就到這里，謝謝。
記者：
請問海門公安部門對打擊欺詐騙保專項整治行動有哪些主要舉措？
倪平：
謝謝您的提問。打擊欺詐騙保是公安部部署的一項重要專項行動，2022年以來，海門公安部門根據部省市打擊欺詐騙保專項整治行動總體要求，始終堅持以人民為中心的發展理念，本著對人民群眾“看病錢”“救命錢”高度負責的態度，堅持深度經營、深挖徹查，嚴厲打擊幕后組織操縱者、骨干成員，堅決斬斷非法利益鏈條，依法懲處職業收卡人、非法販賣藥品者等相關人員，專項行動取得較好戰果。主要舉措有：
一、強化組織部署。區公安機關按照公安部部署要求，成立由局分管領導為組長的打擊詐騙醫?；鸱缸锕ぷ黝I導小組，結合本地實際，制定工作方案，明確打擊整治目標任務、職責分工、重點措施，全面推進各項工作。
二、強化部門聯動。公安機關與醫保、衛健等部門建立打擊醫保類詐騙犯罪聯動工作機制，聯合印發《進一步加強打擊詐騙醫?；饘ｍ椪涡袆庸ぷ鞯耐ㄖ?，加強溝通協調，強化信息共享，推動整治行動向縱深發展，保障整治行動取得實效。
三、強化偵查打擊。強化案件攻堅，依法嚴厲打擊詐騙醫?；鸢讣?，構建了嚴打格局。全區公安機關樹立“一盤棋”思想，強化主體責任，主動與醫保、衛健等部門對接協同，相互配合，充分發揮職能作用，努力發現違法犯罪線索，做到研判到位、定性準確、保障有力，確保每一條線索、每一項工作都能落細落實，形成合力嚴打犯罪的格局。
我的回答就到這里，謝謝。
許曉虎：
因為時間關系，提問環節就到這里。
下面進行發布會第四項議程：由我通報2022年度違法違規使用醫?；鸬湫桶咐?/span>。
2022年，我局在打擊欺詐騙保專項整治行動中，對違反《醫療保障基金使用監督管理條例》和《醫保服務協議》的行為進行了查處，其中，協議處理377家，行政處罰案例10件，失信認定9件，現對涉及定點醫療機構、零售藥店、參保人、機構工作人員的8件典型違法違規案例進行通報：
案例1.華瑞醫院有限公司違規使用醫?；鸢?/p>
2021年11月12日，區醫保中心對華瑞醫院有限公司進行全覆蓋現場檢查時，發現該醫院存在分解項目收費行為，造成醫?；饟p失7000.00元。
處理依據及結果：
根據《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條第三款的規定：1.責令退回違規費用7000.00元; 2.處1倍罰款7000.00元。
2.顧某某違規使用醫?；鸢?/p>
顧某某，女，濱江街道村衛生室村醫。2020年，顧某某在村衛生室工作期間，違規刷取死亡人員醫?？?，涉及違規金額3389.16元，造成了醫?；鸬膿p失。
處理依據及結果：
根據《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十一條、《江蘇省醫療保障定點醫藥機構及參保人員失信行為懲戒辦法》第七條的規定和醫保服務協議約定：1.追回違規費用3389.16元；2.責令改正違法行為，并處2倍罰款6778.32元；3.認定顧某某為一般失信；4.取消醫保醫師資質。
3.吳某某違規使用醫?；鸢?/p>
吳某某，女，包場鎮人，該參保人于2022年6月27日、30日冒用他人醫?？?。
處理依據及結果：
根據《南通市醫療保險基金及醫療服務行為管理暫行辦法》第二十條規定：1.責令其將違規費用39.60元退回醫?；鹳~戶;2.改變醫療保險費用記賬結算方式1個月。
4.盛某某違規使用醫?；鸢?/p>
盛某某，男，四甲鎮人，該參保人2019年1月1日至2021年11月20日期間，在多家醫療機構多次就診，存在超劑量配藥的違規行為。
處理依據及結果：
根據《南通市醫療保險基金及醫療服務行為管理暫行辦法》第二十條規定，處理如下：1.責令其將違規費用19663.44元退回醫?；鹳~戶;2.改變醫療保險費用記賬結算方式3個月。
5.南通江海大藥房連鎖有限公司貨隆店違規使用醫?；鸢?/p>
2022年3月，區醫保中心通過遠程視頻監控發現，南通江海大藥房連鎖有限公司貨隆店存在串換藥品的違規行為。經核實，該店存在為非定點藥店代刷醫?？?、空刷醫?？ㄌ崛‖F金、空刷醫?？ㄓ涃~、以藥換保健品和器械、以藥易藥、人證不符配藥及其他違反醫保規定的行為，涉及違規使用醫?；?3564.58元。
處理依據及結果：
根據《南通市基本醫療保險定點零售藥店服務協議（試行）》，處理如下：1.追回該藥房違規使用的醫?；?3564.58元，并扣除違約金35000.00元；2.解除該藥房醫保服務協議，三年內不得申請醫保定點；3.對該藥房2022年度機構信用記分扣40分。
6.四甲萬年春藥店違規使用醫?；鸢?/p>
2022年8月16日，區醫保中心對萬年春藥店進行了視頻稽核、現場檢查和詢問調查，發現該藥房存在使用醫?？ㄙ徺I生活用品、拒絕配合稽核調查等違規行為。
處理依據及結果：
根據《南通市基本醫療保險定點零售藥店服務協議（試行）》第三十九條第三款、第四款及《南通市醫療保險基金及醫療服務行為管理暫行辦法》第十六條第四款之規定，對該定點單位處理如下：1.以藥易物，追回違規費用710元，處3倍違約金，不滿2萬元按2萬元計，解除醫保服務協議。2.拒絕配合稽核調查，解除醫保服務協議。以上共追回違規費用710元，處違約金20000元，合計20710元；解除醫療保險服務協議；2022年度機構信用記分扣40分。
7.靜海大藥房違規使用醫?；鸢?/p>
2022年7月，區醫保中心通過遠程視頻稽核發現海門市靜海大藥房有留存卡及套現，串通參保人員兌換現金騙取基金的行為。
處理依據及結果：
根據《南通市基本醫療保險定點零售藥店服務協議（試行）》第三十九條約定：1.退回違規費用783元，支付違約金20000元，共計追回金額20783元；2.解除醫保服務協議，三年內不得申請醫保定點。
8.復海醫院違法違規使用醫?；鸢?/p>
2022年10月，區醫保局對海門復海醫院進行檢查，發現該醫院存在誘導住院、低標準住院、過度治療等違法行為，造成醫?；饟p失153339.35元。
處理依據及結果：
根據醫保服務協議約定：1.追回違規費用153339.35元；2.處違約金122000元；3.解除醫保服務協議，三年內不得申請醫保定點；4.年度機構信用記分扣40分；5.將相關案件線索移交司法機關處理。
下面進行第五項議程：舉行醫療保障社會監督員聘用儀式。
首先，由我宣讀《關于聘用海門區醫療保障社會監督員的通知》
《關于聘任海門區醫療保障社會監督員的通知》
各區鎮，區衛健委、融媒體中心，區醫保中心，局機關各科室：
為構建醫療保障基金全方位監管格局，動員社會力量參與醫?；鸨O督工作，切實維護醫?；鸢踩?，暢通社會監督渠道，健全醫療保障社會監督網絡，經研究，決定聘任海門區醫療保障社會監督員，名單如下：
陳欣慰 海門區人民醫院醫保管理科科長
黃慶輝 海門區中醫院紀委書記
楊禮慶 海門區融媒體中心記者
江 峰 海門街道越秀路社區黨總支書記
高 波 海門經濟技術開發區小學黨支部書記、校長
張善輝 海門區義工聯合會會長
方海燕 濱江街道東風新村社區黨總支書記
袁衛 濱江街道海東社區黨總支書記
黃建華 包場鎮浩中村黨總支書記
張 軍 包場鎮光耀村黨總支書記
吳健炎 臨江新區湯西村黨總支書記
李英 三廠街道廠西村黨總支書記
徐燕 三星鎮太陽村黨總支書記
沈穎楠 張謇故里景區管理處副主任、張謇紀念館館長
成 剛 常樂鎮培才村黨總支書記
耿衛東 正余鎮新橋村黨總支書記
袁允華 悅來鎮錫祥村黨總支書記
劉永鋼 四甲鎮四甲村黨總支書記
潘麗麗余東鎮監察協理員
顧磊海永鎮衛生院院長
醫療保障社會監督員將對全區醫保管理服務、基金使用、醫保待遇等情況進行有效監督，反映醫保領域違法違規問題，提出工作意見和建議，開展醫保政策宣傳。
社會監督員聘期為兩年，從2023年4月20日到2025年4月20日。
南通市海門區醫療保障局
2023年4月20日
下面，請社會監督員代表上臺領取聘書。
下面，請社會監督員代表、江蘇省人大代表沈穎楠發言。
許曉虎：
各位媒體朋友，剛才，陸楊局長對2022年基金監管工作作了回顧，對2023年工作作了部署，為我們維護基金安全明確了任務和方向，并提出了相關工作要求；廖南生主任宣讀了《共同維護醫?；鸢踩h書》；公安局倪平局長、檢察院季松博主任、醫保中心廖南生主任對媒體朋友的提問進行了回答；通報了8件典型案例，這些案例很有代表性，曝光典型案例是打擊欺詐騙保的晴雨表，今年在打擊欺詐專項整治行動中將常態公布；舉行了醫保社會監督員聘用儀式，社會監督員代表沈穎楠作了表態發言。
建立醫?；鹕鐣O督員隊伍，是發揮社會監督機制作用的重要舉措。這次聘請的社會監督員中，既有省、區、鎮人大代表，政協委員、基層組織、社會團體的代表，還有行風監督員、督查員、新聞媒體、醫藥專家的代表，具有結構合理、行業覆蓋面廣、素質高的特點。我們真誠希望你們能夠切實履行職責，敢于監督，共同把醫?；鸨O管工作做好。對發揮好社會監督員作用，我講三點意見。第一，要提高對維護基金安全的認識。社會監督員代表廣大參保群眾監督維護基金安全，聽取參保群眾意見，關心和支持醫療保障事業，熟悉醫療保障、衛生健康等領域的法律法規和政策制度，熱心志愿者服務等公益活動，要有較強的社會責任感。二要增強責任意識，不斷探索社會監督的新形式。希望大家結合自身工作實際，通過工作交往、日常生活接觸等途徑，主動了解群眾對我局工作和干部隊伍在廉潔自律、工作作風、工作效率等方面的意見建議，廣泛收集情況，主動發現問題，及時反饋群眾呼聲。第三，真誠地希望各位監督員認真履行職責，充分發揮社會監督員作用，每一位社會監督員，都要以主人翁的態度，認真履行好自己的職責，當好宣傳員、調研員、聯絡員、監督員，在參與基金監管工作的過程中，要堅持原則，無私無畏，大膽監督，切實履行好職責，為我區醫?；鸨O管工作貢獻力量。
通過聯合舉行新聞發布會，發出醫保聲音，講好醫?；鸨O管故事，讓廣大人民群眾清楚認識到打擊欺詐騙保，維護基金安全，就是維護社會和諧穩定，就是保障自己的權益。持續加強醫療保障基金監管，強化醫保經辦機構、定點醫藥機構、參保單位和參保人員安全規范使用基金意識，筑牢醫?；鸢踩谰€，營造自覺維護醫療保障基金安全的良好氛圍。下一步，我局將以醫?；鸨O管集中宣傳月活動和打擊欺詐騙保專項整治行動為契機，加大宣傳力度，持續鞏固打擊欺詐騙保高壓態勢，切實維護老百姓的“救命錢”，保證醫?；鸢踩涂沙掷m發展，進一步增強人民群眾的獲得感！
最后，再次感謝相關部門和各新聞媒體朋友們長期以來對我區醫療保障事業的關心支持，祝你們工作順利，身體健康！謝謝大家。今天的新聞發布會到此結束。